公民身份证号码

民族

出生日期

         年       月            本人档案     类      页

参加工作日期

       年      月      日       本人档案     类      页

参加工作时用工形式

□原固定工  □劳动合同制  □原临时工  □个体自由职业

视同缴费中断记录

    年   月至    年   月（档案   类   页）     年   月至    年   月（档案   类   页）

    年   月至    年   月（档案   类   页）     年   月至    年   月（档案   类   页）

视同缴费截止日期

    年        月   

扣减视同缴费年限

   年    个月

增加视同缴费年限

  年    个月

确定视同缴费年限

   年   个月

规定个人缴费日期

  年   月

退休类别

□特殊工种提前退休        □因病提前退休           □特殊政策提前退休

□军转干部提前退休        □其他提前退休

退休时

个人身份

□企业工人         □企业干部          □事转企工人           □事转企干部

□工伤1-4级人员   □军转干部          □农民合同制           □个体自由职业

退休时

职  务

退休时职称（技术等级）

退休时

工  种

退休时脱离

特殊工种

时间

年    月

参加工作至退休前

简     历

（按工作单位顺序逐个单位工作经历填写）

时间（从何年月到何年月）

单位

工种/职务/职称

备注

1994年10月31日前从事高温、井下工作年数            

（本人档案      类       页）  

1994年10月31日前从事有毒、有害工作年数  

（本人档案      类       页）

提高基础

养老金条

件及核准

提高比例

条件（1994年10月底前）

项目

计发基数

提高比例

□劳动模范或军以上战斗英雄称号：

基础

养老金

本人退休时

全省上年度

在岗职工月

平均工资

        %

□科技进步：

        %

□军工企业进山满20年

        %

□在西藏海拔3500米以上工作   年

        %

1994年10月底前从事高温、井下工种

     年、有毒有害工种      年

过渡性

养老金

本人指数化月

平均缴费工资

        %

参保地社会

保险经办机构审核意见

经办人：        复核人：

                  （公章）

                年   月   日

县（区）人力资源和社会保障行政部门意见

经办人：         复核人：

                    （公章）

                 年    月    日

设区市人力资源和社会保障行政部门意见

经审核，参保人员材料属实。

经办人：        复核人：

                  （公章）

                年   月   日

省人力资源和社会保障行政部门审核意见

同意该参保人员从     年    月退休，基本养老金从    年   月计发。

经办人：                           

                     (公章）

               年    月    日